未成年の方へ

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未成年の方が当院で美容医療を受けるために

!当院で未成年の方が美容医療を受けるためには、親(親権者)の承諾が必要です。

美容医療を受けていただくには、年齢を問わずすべての方に同意書を提出していただくこととなっております。
20歳以上(成人)であれば、ご本人様の同意書だけで受けていただけますが、未成年の方は親(親権者)にその内容や必要性、リスクを十分ご理解いただき、その上で親(親権者)に同意書をいただくようになっております。

中学生以下の方

カウンセリングに親権者の方と同伴+同意書
親権者の方と同伴+同意書

 

高校生以上
20歳未満の方

親権者の方の同意書+電話での確認
親権者の方の同意書+電話での確認

親権者の方の電話での確認は、施術の予約の際に同時に行っていただくとスムーズです。

!受ける施術の種類にかかわらず、すべての施術に必要です。

未成年者用同意書は、記入漏れがありますと無効となります。
すべての欄にご記入いただき、捺印の上ご持参下さい。

  • ご記入は直筆でお願いします。
  • パソコンなどでの記入、コピーやFAXなどされた同意書は無効となります。
  • 鉛筆ではなく、ボールペンを使用して下さい。
  • 同意書に不備があった場合は無効となり施術を受けていただけない場合があります。
  • 施術名がまだ決まっていない場合は、「二重手術」、「ニキビ治療」、「ホクロ治療」などとご記入下さい。

同意書をダウンロードする

●同意書のダウンロード、またはプリントができない方

お手持ちの便箋やメモ用紙などに以下のようにご記入いただきご持参下さい。
ご記入は、親権者の方にしていただく必要があります。

  • タイトル 同意書
  • 同意文 ○○(施術を受ける未成年者氏名)が、○○(施術名)をかわた美容クリニックで受けることに同意します。
  • 日付
  • 親権者の氏名・続柄・捺印
  • 親権者の住所・電話番号
    手術前にご連絡させていただく場合もありますので、連絡のつきやすい電話番号でお願いします。
脱毛・美容外科・形成外科
かわた美容クリニック
〒770-0831
徳島県徳島市寺島本町西1-33 第2中筋ビル9F
TEL:088-602-4411